PROLAKTINOMA VE AKROMEGALI
A) PROLAKTIN HORMON FAZLALIGI (HIPERPROLAKTINEMI) VE PROLAKTINOMA
Hipofiz bezinden salgilanan prolaktin hormonunun asiri salgilanmasi durumuna tip dilinde ‘’hiperprolaktinemi’’ denir.
Prolaktin yuksekligi her zaman hastalik nedeniyle olmaz. Gebelik, stres, asiri proteinli beslenme, meme basinin uyarilmasi ve egzersiz de prolaktin duzeyini artirabilir.
Kullanilan bazi ilaclar da prolaktin duzeyini artirabilir. Ozellikle depresyon ilaclari, psikiyatrik hastalik tedavisinde kullanilan ilaclar, icinde verapamil olan tansiyon ilaci gibi ilaclar, ostrojen ilaclari veya dogum kontrol haplari prolaktin duzeyinde artis yapabilir.
Hastalik nedeniyle prolaktin yukselmesi ise su durumlarda gorulur:
1) Hipofiz bezinde tumor olmasi: Eger bu tumor prolaktin salgiliyorsa buna ‘’prolaktinoma’’ adi verilir. Diger hipofiz tumorlerinde de prolaktin kanda artabilir.
2) Hipofizin travmaya ugramasi
3) Hipofiz bezindeki sarkoidoz veya tuberkuloz gibi hastaliklar
4) Hipofizin radyasyona (isin tedavisine) maruz kalmasi
5) Tiroid bezi yetmezligi varsa prolaktin yukselir
6) Kronik bobrek yetmezligi ve siroz hastaliginda da prolaktin yukselir
7) Bazen polikistik over sendromlu kadinlarda da hafif derecede prolaktin yuksekligi olabilir.
Makroprolaktin Nedir?
Bazen prolaktin molekul yapisi bozuk olabilir. Bu durum varken yapilan olcumlerde prolaktin yuksek cikar. Aslinda bu yukseklik molekulun bozuk olmasindan kaynaklanir. Bir hastalik degildir. Bu nedenle prolaktin duzeyi yuksek olan hastalarda makroprolaktin (diger adi big prolaktin) bakilmasinda bu nedenle fayda vardir. Prolaktini yuksek hastalarin yaklasik % 20’sinde makroprolaktin vardir.
Prolaktinoma ve Prolaktin Yuksekliginin Neden Oldugu Sikayet ve Bulgular
Hipofiz bezinde bulunan ve prolaktin salgilayan kanser olmayan tumorlere ‘’prolaktinoma’’ denir. Bunlarin cogu iyi huylu tumorlerdir ve ilac tedavisine cevap verir.
Prolaktinomasi olan hastalarda prolaktin hormon yuksekligine bagli olarak kadin hastalarin % 30-80’ninde memeden sut gelmesi (tip dilinde buna ‘’galaktore’’ denir), adetlerde azalma veya olmamasi, cocuk olmamasi, libido (cinsel istek) azalmasi, vajinal kuruluk, sicak basmasi, agrili cinsel iliski, tuylenme ve kilo artisi olusur. Bu sikayetlerin cogu yuksek prolaktin nedeniyle yumurtaliktan ostrojen az salgilanmasina baglidir. Erkek hastalarda ise testosteron azalmasi, empotans, vucut killarinda azalma, testislerde yumusama, sperm sayisinda azalma ve memelerde buyume (tip dilinde ‘’jinekomasti ‘’ denir) gorulebilir. Bazi erkeklerde enerji azalmasi, kas kitlesinde azalma ve kan sayiminda azalma olur. Hipofizdeki tumorlerin % 30-40’ni prolaktinoma olusturur ve kadinlarda daha sik gorulur. Hastalarda kemik erimesi de gorulebilir.
Hipofizdeki tumorun capi onemlidir. Capi 1 cm den buyuk ise buna tip dilinde ‘’makroadenom’’ denir ve prolaktinomalarin cogu mikroadenomdur. Bu tumorler goz sinirine basi yapabilir. Bu nedenle onem tasir. Capi 1 cm’den kucuk ise bu tumorlerte ‘’mikroadenom’’ denir. Ozellikle kadinlarda tani konuldugunda prolaktinomalarin buyuk cogunlugu mikroadenom halindedir yani capi kucuktur. Erkeklerde ise tani konuldugunda prolaktinomalar genellikle makroadenomlar halinde yani capi 1 cm’den buyuktur ve goz sinirine baski yapabilir.
Capi buyuk olan tumorlerde bas agrisi vakalarin %50’sinde gorulebilirken, tumorun etkisiyle diger hipofiz hormonlarinda olusabilecek eksikliklere bagli sikayetler olabilir.
Uzun sure tedavi edilmemis prolaktin yuksekliginde FSH ve LH hormonlari az salgilanacagindan ve prolaktinin etkisiyle kemik erimesi olabilir.
Prolaktini hafif yuksek kadinlarda yumurtlamada bozulma ve cocuk olmasinda zorluk olabilir.
Teshis:
Teshis icin kanda prolaktin duzeyi olculur. Hafif yukseklik varsa tetkik tekrarlanabilir. Ilac kullanimi ozellikle arastirilmalidir. Prolaktin duzeyinde yukseklik varsa bunun tiroid yetmezliginden kaynaklanip kaynaklanmadigini anlamak icin tiroid hormonlarina bakilir. Kanda ure, kreatinin, karaciger testleri yapilabilir. Kadinlarda gebelik testi de yapilmalidir. Hipofizde tumor olup olmadigini anlamak icin hipofiz MR tetkiki, yoksa tomografi yapilabilir. Hipofizde tumor varsa hipofizin diger hormonlari incelenebilir. Buyuk tumor varsa gorme alani yapilir.
Tedavi
Prolaktin yuksekligi olan hastalarda ilac tedavisi yapilir. Doktorunuz size uygun ilaci verecektir. Bu ilaclar, icinde cabergolin veya bromokriptin olan ilaclardir. Bu ilaclarin en sik rastlanan yan etkileri; bulanti, tansiyon dusmesi, halsizlik, nadiren depresyon ve kabizliktir. Ilacin dozunu yavas artirarak ve gece yatarken alarak yan etkiler azaltilir.
Ilac tedavisiyle hem prolaktin normale gelir hem de tumor kuculur.
En az 2 yillik tedavi sonrasinda, tumor boyutlarinda en az %50’ lik kuculme saglandiginda mikroadenomu olan hastalarda cabergoline ya da bromokriptin dozu yavasca azaltilarak hasta degerlendirilir.
Tumor buyukse tedavi kesilmez.
Gebelik isteyenlerde bromokriptin ilaci tercih edilmektedir.
Gebelik sirasinda mikroadenomun buyume riski % 1 civarindadir. Sikayet olmadikca bu hastalarda gorme alani ya da prolaktin duzeyi takibine gerek yoktur. Yine laktasyon (emzirme) doneminde tedaviye ara verilmelidir. Makroadenomu olan ve gebe kalan hastalarda ise tumor buyukse gorme alani ile takip edilir.
Ilac tedavisini tolere edemeyen, tedaviye direncli ya da gittikce buyuyen makroadenomu olanlarda cerrahi tedavi (ameliyat) dusunulmelidir.
E) BUYUME HORMONU ASIRIGI (AKROMEGALI)
Akromegali buyume hormonunun asiri salgilanmasina bagli olarak ortaya cikan ancak yavas gelisen bir hastaliktir. Bu hastalarda teshis siklikla hastalik baslangicindan uzun sure sonra konmaktadir. Hastaligin baslangici ve teshis arasindaki sure en az 10 yil olmaktadir. Bu durumun nedeni de hastaligin sessiz olarak devam etmesidir.
Buyume hormonu fazla salinmasi ergenlikten once olursa asiri boy uzamasi olusur ki, buna tip dilinde jigantizm denir.
Akromegali hastaligi uzun surede yasami kisaltan ve baska hastaliklara neden olan bir hastaliktir. Bu nedenle erken teshis ve tedavisi onem tasir.
Akromegalinin Nedeni Nedir?
Hastalarin cogunda ( yaklasik % 99’unda) hipofizde buyume hormonu salgilayan bir kanser olmayan tumor mevcuttur. Bu tumorler daha cok capi 1 cm’den buyuk yani makroadenom seklindedirler. Bu tumorler siklikla sadece buyume hormonu salgilarken bazen hem buyume hoirmonu hem de prolaktin salgilarlar. Buyume hormonu asiriligi karacigerden insulin-like growth hormon-1 (IGF-1) denen baska bir hormon salgilatir. IGF-1 ise cilt, bag dokusu, kikirdak, kemik ve organlarin buyumesini artirir.
Hastanin Sikayetleri ve Belirtiler:
Artan buyume hormonu nedeniyle cenede buyume ve uzama, alinda cikinti, dis araliklarinda acilma olur ve yuz hatlari kabalasir. Burun, dudaklar, kulaklar ve alin genisler ve buyur. Dil buyur. Burun kemiklerinde ve yuz kemiklerinde buyume olusur ve eski yuz gorunumu degisir. Hastanin cilt derisinde kalinlasma, yumusak doku artisina bagli ve el ve ayaklarda buyume meydana gelir. Bu nedenle yuzuk, ayakkabi ve sapka numaralari degisir. Ciltte yaglanma ve terleme artisi olur. Asiri terleme hastalarin % 80’ ninden fazlasinda gorulur. Bas agrisi, yorgunluk, bitkinlik ve eklem agrilari olabilir. Eklemlerde bozukluk % 70 hastada ortaya cikar.
Akromegalide, kalpte buyume, ritm bozuklugu olusabilirse de tedaviyle duzelir.
Bir kisim hastada uykuda nefes durmasi (uyku apnesi) ortaya cikabilir. Bu hastalarda seste kalinlasma olabilir.
Akromegalisi olan bazi hastalarda bacaklarda uyusma, kas tutulmasi, kas agrisi ve karpal tunel sendromu gelisebilir.
Akromegali hastaliginda seker hastaligi gelisme riski vardir.
Bu hastalarda bagirsakta polip ve kanser gelisme riski de vardir. Bu nedenle kolonoskopi ile takip yapilmalidir.
Akromegalide tansiyon yuksekligi % 40 oraninda ve diyabet (seker hastaligi) % 20 oraninda gorulebilir.
Tani
Akromegali tanisi icin kanda buyume hormonu ve IGF-1 duzeylerine bakilir.
Kesin teshis icin 75 gram glukozun icilmesi ile gerceklestirilen oral glukoz tolerans testi sirasinda buyume hormonu duzeyini olcmek gereklidir. Bu sirada buyume hormonu normalde duser, ancak akromegalide buyume hormonu yuksektir ve seker icmekle dusmez.
Ek olarak IGF-1 duzeylerinin de o yas ve cins icin belirlenen ust sinirdan daha yuksek bulunmasi akromegali tanisi icin gereklidir.
Prolaktin hormon duzeyi de bu hastalarda olculmelidir.
Hipofizdeki tumoru saptanmak icin hipofiz MR veya tomografisi cekilmelidir.
Tedavi
Akromegali tedavisinde amac buyume hormonu ve IGF-1 fazlaligina bagli olumsuz etkileri duzeltmek, hipofiz tumor kitlesini kontrol altinda tutmak, normal hipofiz fonksiyonlarini korumaktir.
Tedavide cerrahi girisimle (ameliyatla) tumorun cikarilmasi, hipofize yonelik radyoterapi (isin tedavisi) ve ilac tedavisi gibi alternatifler vardir.
Akromegalinin kontrol altinda oldugundan soz edebilmek icin ortalama buyume hormonu duzeyinin < 2,5 ng/mL bulunmasi, oral glukoz tolerans testine cevap olarak buyume hormon duzeyinin < 1 ng/mL olacak sekilde baskilanmasi ve IGF-1 duzeyinin yas ve cinsiyete gore normal sinirlar icinde bulunmasi gereklidir.
Cerrahi Girisim (Ameliyat):
Akromegalide ilk tedavi secenegi transsfenoidal cerrahi denen bir ameliyatla (burundan girerek) hipofiz tumorunun cikarilmasidir. Ameliyat ile mikroadenomlu hastalarda %82, makroadenomlu hastalarda % 60, yaygin adenomlarda % 24 oraninda basari saglanir.
Ameliyat oncesi buyuk tumorlerde Octrotid gibi ilaclarla tumoru kucultup ameliyat daha sonra yapilabilir.
Radyoterapi (Isin tedavisi):
Ameliyata ragmen hipofizde kitle varsa radyoterapi yapilabilir. Ilk 2 yilda buyume hormonu azalir. Buyume hormonu duzeyleri 5. yilin sonunda %75 oraninda azalmaktadir. Ilk 2 yil icinde buyume hormon duzeylerindeki azalma en hizlidir.
Ilac Tedavisi
Ozellikle 55 yasin uzerindeki akromegalik hastalarda ilac tedavisi ilk secenek olabilir.
Ilac olarak octreotid LAR ve lantreotid ilaclari kullanilir. Bu ilaclarla tumor kitlesinde % 50 azalma olabilir. Bu ilaclar yan etki olarak safra tasi gelisimine neden olabilmektedir.
Ilac tedavisinde ozellikle hastalik siddetinin hafif oldugu vakalarda (serum IGF-I duzeyleri < 750 ng/mL) ve buyume hormonu ile prolaktinin birlikte salgilandigi adenomlarda dopamin agonisti ilaclar kullanilabilir. Bromokriptin buyume hormon duzeylerini azaltmaktadir, fakat hastalarin % 20’sinden azinda buyume hormon duzeyleri 5 ng/mL’ nin altina iner. IGF-1’ in hastalarin % 10 undan azinda normale gelebildigi ifade edilmektedir. “Cabergoline”in haftalik 1.0–3.5 mg dozunda hastalarin yaklasik % 40’ inda IGF-1 duzeylerini normale getirdigi ifade edilmektedir.
Yeni cikan bir ilac turu ise Pegvisomattir. Bu ilac buyume hormonunun etkisini onlemektedir. Gunde 40 mg dozunda kullanilir. Bu ilac Octreotide direncli olgularda kullanilir